Formularz danych pacjenta Fundacji Saventic

Drogi pacjencie

Drogi pacjencie poświęć czas, przygotuj zdjęcia lub skany twojej dokumentacji medycznej,
im więcej i bardziej kompletnych danych tym większa szansa na pomoc ze strony Fundacji.

Zapoznaj się z polityką bezpieczeństwa Twoich danych osobowych oraz medycznych (Polityka bezpieczeństwa danych).

  • Krok 1

    Dane
    kontaktowe

  • Krok 2 Krok 2

    Podstawowe dane
    medyczne pacjenta

  • Krok 4 Krok 4

    Mapa objawów

  • Krok 5 Krok 5

    Dokumentacja medyczna
    oraz zgoda pacjenta

To pole jest obowiązkowe
Numer telefonu jest nieprawidłowy
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano zmniejszenie potliwości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy wystepują utrwalone zmiany skórne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Które zdjęcia przypominają zmiany skórne pacjenta? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
j) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
k) Czy zmianom skórnym towrzyszy któryś z poniższych objawów? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
v) Czym były leczone zmiany skórne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy pierwsze objawy pojawiły się poniżej 40 roku życia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy u kogoś z rodziny pacjenta zostały zdiagnozowane pierwotne niedobory odporności? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy w najbliższej rodzinie (rodzice, dziadkowie, rodzeństwo), ktoś był diagnozowany w kierunku pierwotnych niedoborów odporności (podejrzewano)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy u pacjenta często występują infekcje wymagające antybiotykoterapii tzn powyżej 2 razy w roku? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
7. Czy u pacjenta wystąpiło zakażenie tkanek głębokich (w tym sepsa) co najmniej 2 razy w życiu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy pacjent przebył zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy u pacjenta stwierdzono zaburzenia w rozwoju lub brak migdałków, obwodowych węzłów chłonnych? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występuję powiększenie węzłów chłonnych *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy u pacjenta stwierdzono zakażenia szczepami oportunistycznymi (takimi, które u człowieka normalnie nie powodują zakażeń)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy u pacjenta kiedykolwiek stwierdzono obniżenie stężenia immunoglobuliny IgG?
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy u pacjenta stwierdzono nieskuteczność szczepienia (czy pomimo szczepienia pacjent zachorował na zaszczepioną chorobę)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy pacjent miał wykonywane oznaczenia limfocytów B, które wykazały nieprawidłowości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy u chorego występują inne objawy niż? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Które z wymienionych objawów występują u pacjenta? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy pacjent choruje na nowotwory (białaczka, chłoniak)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy pacjent pali duże ilości papierosów tzn. >20 papierosów na dobe? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy chory używa lub używał narkotyków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy pacjent jest uzależniony od alkoholu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy u pacjenta stwierdzono wtóne przyczyny niedoborów odporności (np...: wirus HIV, AIDS, leczenie lekami immunosupresyjnymi, zespół utraty białek, nowotwory) *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występują/ występowały nawracające gorączki / stany podgorączkowe niezwiązane z infekcją? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Czy w trakcie gorączki pojawiają się inne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy zaobserwowano u pacjenta nawracające epizody obrzęków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
c) Czy stwierdzono przyczynę występowania obrzęków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
d) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występowały obrzęki? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy u pacjenta kiedykolwiek wystapił niewyjaśniony epizod obrzęku w obrębie głowy i szyi? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy pacjent ma alergie lub choroby alergiczne (AZS, astma, alergie pokarmowe)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy u pacjenta stwierdzono kiedykolwiek niski poziom składowej C4 dopełniacza (<50%)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy u pacjenta stwierdzono kiedykolwiek niski poziom składowej C4 dopełniacza (ale > 50%)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy pacjent ma stwierdzone lub jest diagnozowny w kierunku autoimmunologicznych chorób zapalnych (szczególnie toczeń rumieniowaty układowy lub zespoły nakładania choró autoimmunologicznych)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy pacjent ma zdiagnozowane choroby autoimmunologiczne (np. zapalenie tarczycy, pierwotną marskość dróg żółciowych, zesp. Sjogrena, itd..)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy u pacjenta stwierdzono niedobór C1 inhibitora? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy w rodzinie rozpoznano obrzęk naczynioruchowy (HAE)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występuje utrzymująca się chrypka / postępujące obniżenie barwy głosu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy zaobserwowano u pacjenta problemy laryngologiczne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie problemy zostały zaobserwowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy zaobserwowano zmianę rysów twarzy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie zmiany zostały zaobserwowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy u pacjenta zdiagnozowano niskorosłość *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występuje bądź występował silny ból stóp i/lub rąk? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
e) Jakie czynniki wywołujące ból zostały zidentyfikowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
g) Co uśmierza/ uśmierzało ból? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy występuje silne bóle kości ? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Gdzie lokalizuje się ból? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
g) Jakie czynniki wywołujące ból zostały zidentyfikowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
i) Co uśmierza / uśmierzało ból? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy występują problemy z układem kostnym lub stawami? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie dokładnie problemy z układem kostnym występują? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy zaobserwowano ograniczoną ruchomość stawów? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakich stawów dotyczy ograniczona ruchomość? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano nadmierną ruchomość stawów? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakich stawów dotyczy nadmierna ruchomość? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy wystąpiły kiedykolwiek epizody niedokrwienia mózgu, przejściowego niedokrwienia mózgu (TIA) lub krwawienia do mózgu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Czy u innego członka rodziny pacjenta również wystąpił udar? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy u pacjenta stwierdzono kiedykolwiek wodogłowie? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy zaobserwowano u pacjenta problemy neurologiczne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie problemy/objawy neurologiczne zostały zaobserwowane u pacjenta? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy została stwierdzona niewydolność nerek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Czy stwierdzono przyczynę niewydolności nerek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
f) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występuje niewydolność nerek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
g) Czy ktoś w rodzinie pacjenta wymaga dializoterapii? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
h) Czy ktoś w rodzinie pacjenta miał przeszczepianą nerkę? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy w badaniu moczu stwierdzono nieprawidłowości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie nieprawidłowości zostały wykryte w badaniu moczu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy pacjent posiada problemy z sercem? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie dokładnie problemy z sercem posiada pacjent? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy zostało stwierdzone pogrubienie mięśnia sercowego i/lub kardiomiopatia ? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jaki rodzaj pogrubienia mięśnia sercowego stwierdzono? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
c) Czy stwierdzono przyczynę przerostu serca i/lub kardiomiopati? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
e) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występuje przerost mięśnia sercowego i/lub kardiomiopatia ? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy pacjent przebył zawał serca? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy u pacjenta występują zaburzenia przewodu pokarmowego? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie zaburzenia przewodu pokarmowego występują u pacjenta? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
f) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występują podobne zaburzenia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy zostało stwierdzone powiększenie wątroby? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Powiększenie wątroby stwierdzono w badaniu: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy zostało stwierdzone powiększenie śledziony? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Powiększenie śledziony stwierdzono w badaniu: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy została usunięta śledziona? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Przyczyną usunięcia śledziony było: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy występowały NAWRACAJĄCE, USTĘPUJĄCE SAMOISTNIE epizody kolkowego bólu brzucha? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy pacjent posiada obecnie lub posiadał przepukliny? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jaki rodzaj przepukliny posiada pacjent aktualnie? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy został stwierdzony obniżony poziom płytek krwi (małopłytkowość)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy została zdiagnozowana anemia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano tendencje do krwawień? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie było umiejscowienie krwawień? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy stwierdzono problemy ze wzrokiem? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe

Prosimy o załączenie jak najbardziej kompletnej dokumentacji medycznej np. wyniki badań laboratoryjnych, obrazowych, wypisy ze szpitala, fotografie zmian skórnych i inne (skany lub zdjęcia wykonane telefonem). Twoje dane osobowe zostaną ukryte na potrzeby analizy przez Fundację

Załączone pliki:
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Wyrażanie zgód:
  • To pole jest obowiązkowe
  • To pole jest obowiązkowe
  • To pole jest obowiązkowe

Masz więcej pytań?

Zapoznaj się z zakładką
"Najczęściej zadawane pytania"

Zakładka FAQ