Formularz danych pacjenta Fundacji Saventic

Drogi pacjencie

prosimy o poświęcenie czasu na przygotowanie skanów dokumentacji medycznej oraz zdjęć zmian skórnych.

Im bardziej kompletne będą te dane, tym większa będzie szansa na uzyskanie pomocy ze strony Fundacji.

Jeśli nie posiadasz przy sobie dokumentacji medycznej lub jej liczba jest zbyt duża, prześlij ją na maila info@fundacjasaventic.pl

Zapoznaj się z Polityką Prywatności.

  • Krok 4 Krok 4

    Mapa objawów

  • Krok 2 Krok 2

    Podstawowe dane
    medyczne pacjenta

  • Krok 1 Krok 1

    Dane
    kontaktowe

  • Krok 5 Krok 5

    Dokumentacja medyczna
    oraz zgoda pacjenta

Jakie kategorie objawów / chorób / dolegliwości NIE dotyczą pacjenta?
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy zaobserwowałeś/aś zmniejszenie potliwości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Czy u kogoś w rodzinie występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy wystepują utrwalone zmiany skórne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Które zdjęcia przypominają Twoje zmiany skórne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
j) Czy u kogoś w rodzinie występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
k) Czy zmianom skórnym towrzyszy, któryś z poniższych objawów? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
v) Czym były leczone zmiany skórne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy pierwsze objawy pojawiły się poniżej 30 roku życia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy u kogoś z rodziny zostały zdiagnozowane pierwotne niedobory odporności? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy w najbliższej rodzinie (rodzice, dziadkowie, rodzeństwo), ktoś był diagnozowany w kierunku pierwotnych niedoborów odporności (podejrzewano)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy często występują u Ciebie infekcje wymagające antybiotykoterapii tzn. powyżej 2 razy w roku? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
8. Czy wystąpiło u Ciebie zakażenie tkanek głębokich (w tym sepsa) co najmniej 2 razy w życiu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy przebyłeś/aś zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy u stwierdzono u Ciebie zaburzenia w rozwoju lub brak migdałków, obwodowych węzłów chłonnych? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występuję powiększenie węzłów chłonnych? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy stwierdzono u Ciebie zakażenia szczepami oportunistycznymi (takimi, które u człowieka normalnie nie powodują zakażeń)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy kiedykolwiek stwierdzono u Ciebie obniżenie stężenia immunoglobuliny IgG?
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy stwierdzono u Ciebie nieskuteczność szczepienia (czy pomimo szczepienia pacjent zachorował na zaszczepioną chorobę)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy miałeś/aś wykonywane oznaczenia limfocytów B, które wykazały nieprawidłowości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występują u Ciebie inne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Które z wymienionych objawów występują u pacjenta? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy chorujesz na nowotwory (białaczka, chłoniak)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy palisz duże ilości papierosów tzn. >20 papierosów na dobe? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy używasz lub używałeś/aś narkotyków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy jesteś uzależniony od alkoholu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy stwierdzono u Ciebie wtóne przyczyny niedoborów odporności (np...: wirus HIV, AIDS, leczenie lekami immunosupresyjnymi, zespół utraty białek, nowotwory)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występują/występowały nawracające gorączki/stany podgorączkowe niezwiązane z infekcją? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Czy w trakcie gorączki pojawiają się inne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy zaobserwowano u Ciebie nawracające epizody obrzęków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
e) Czy stwierdzono przyczynę występowania obrzęków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
g) Czy u kogoś w rodzinie występowały obrzęki? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
w) Które zdjęcia przypominają Twoje obrzęki? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy kiedykolwiek wystapił u Ciebie niewyjaśniony epizod obrzęku w obrębie głowy i szyi? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy masz alergie lub choroby alergiczne (AZS, astma, alergie pokarmowe)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy stwierdzono kiedykolwiek u Ciebie niski poziom składowej C4 dopełniacza (<50%)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy stwierdzono kiedykolwiek u Ciebie niski poziom składowej C4 dopełniacza (ale > 50%)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy masz stwierdzone lub jesteś diagnozowany/na w kierunku autoimmunologicznych chorób zapalnych (szczególnie toczeń rumieniowaty układowy lub zespoły nakładania choró autoimmunologicznych)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy masz zdiagnozowane choroby autoimmunologiczne (np. zapalenie tarczycy, pierwotną marskość dróg żółciowych, zesp. Sjogrena, itd..)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy stwierdzono niedobór C1 inhibitora? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy w rodzinie rozpoznano obrzęk naczynioruchowy (HAE)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występuje utrzymująca się chrypka/postępujące obniżenie barwy głosu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy zaobserwowano u Ciebie problemy laryngologiczne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie problemy zostały zaobserwowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy zaobserwowano zmianę rysów twarzy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie zmiany zostały zaobserwowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy zdiagnozowano niskorosłość? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występuje bądź występowało mrowienie, pieczenie lub ból stóp i/lub rąk? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
e) Jakie czynniki wywołujące ból zostały zidentyfikowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
g) Co uśmierza/uśmierzało ból? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy występują silne bóle kości ? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Gdzie lokalizuje się ból? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
g) Jakie czynniki wywołujące ból zostały zidentyfikowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
i) Co uśmierza/uśmierzało ból? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy występują problemy z układem kostnym lub stawami? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie dokładnie problemy z układem kostnym występują? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy zaobserwowano ograniczoną ruchomość stawów? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakich stawów dotyczy ograniczona ruchomość? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano nadmierną ruchomość stawów? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakich stawów dotyczy nadmierna ruchomość? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy wystąpiły kiedykolwiek epizody niedokrwienia mózgu, przejściowego niedokrwienia mózgu (TIA) lub krwawienia do mózgu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
c) Czy u innego członka rodziny również wystąpił udar? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy kiedykolwiek stwierdzono u Ciebie wodogłowie? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy zaobserwowano problemy neurologiczne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie problemy/objawy neurologiczne zostały zaobserwowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy została stwierdzona niewydolność nerek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Czy stwierdzono przyczynę niewydolności nerek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
f) Czy u kogoś w rodzinie występuje niewydolność nerek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
g) Czy ktoś w rodzinie wymaga dializoterapii? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
h) Czy ktoś w rodzinie miał przeszczepianą nerkę? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy w badaniu moczu stwierdzono nieprawidłowości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie nieprawidłowości zostały wykryte w badaniu moczu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy posiadasz problemy z sercem? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie dokładnie problemy z sercem posiadasz? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy zostało stwierdzone pogrubienie mięśnia sercowego i/lub kardiomiopatia ? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jaki rodzaj pogrubienia mięśnia sercowego stwierdzono? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
c) Czy stwierdzono przyczynę przerostu serca i/lub kardiomiopatii? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
e) Czy u kogoś w rodzinie występuje przerost mięśnia sercowego i/lub kardiomiopatia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy przebyłeś/aś zawał serca? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy występują u Ciebie zaburzenia przewodu pokarmowego? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie zaburzenia przewodu pokarmowego u Ciebie występują? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
h) Czy u kogoś w rodzinie występują podobne zaburzenia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy zostało stwierdzone powiększenie wątroby? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Powiększenie wątroby stwierdzono w badaniu: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy zostało stwierdzone powiększenie śledziony? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Powiększenie śledziony stwierdzono w badaniu: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy została usunięta śledziona? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jaka była przyczyna usunięcia śledziony? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
Czy występowały/występują NAWRACAJĄCE, USTĘPUJĄCE SAMOISTNIE epizody kolkowego bólu brzucha? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy posiadasz lub posiadałeś/aś przepukliny? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jaki rodzaj przepukliny posiadasz? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy został stwierdzony obniżony poziom płytek krwi (małopłytkowość)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy została zdiagnozowana anemia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano tendencje do krwawień? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie było umiejscowienie krwawień? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć co najmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy stwierdzono problemy ze wzrokiem? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy pierwsze objawy pojawiły się powyżej 30 roku życia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy miewasz duszności? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy występowały u Ciebie omdlenia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy miewasz zawroty głowy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy lekarz zdiagnozowału u Ciebie zerwanie ścięgno mięśnia dwugłowego uda? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy lekarz zdiagnozowału u Ciebie zwężenie kanału lędźwiowego? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy masz problemy z erekcją? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy masz problemy z oddawaniem moczu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy zaobserwowałeś pienienie się moczu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy miewasz uczucie kołatania serca? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy lekarz zdiagnozowału u Ciebie nadciśnienie tętnicze? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy lekarz zdiagnozowału u Ciebie niskie ciśnienie krwi? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy lekarz zdiagnozował u Ciebie zaburzenia rytmu serca? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy lekarz zdiagnozował u Ciebie stenozę aortalną (zwężenie zastawki aortalnej serca)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy lekarz zdiagnozował u Ciebie przerost jam serca? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy u któregoś z krewnych pierwszego stopnia zdiagnozowano chorobę serca? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy doszłu u Ciebie do bezurazowej przedwczesnej utraty zdrowych zębów? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy stwierdzono u Ciebie aktywność fosfatazy alkalicznej (ALP) w surowicy poniżej dolnej granicy normy dla wieku i płci? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występują u Ciebie okresowe bóle w klatce piersiowej? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy miałeś/aś badany cholesterol? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy miałeś/aś wykonywane badania wątroby? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy występuje żółte zabarwienie skóry lub twardówek oczu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy występuje przewlekłe zmęczenie? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy stwierdzono u Ciebie zakrzepicę żylna lub tętniczą? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe