Formularz danych pacjenta - Fundacja Saventic

Formularz danych pacjenta Fundacji Saventic

Drogi pacjencie

Drogi pacjencie poświęć czas, przygotuj zdjęcia lub skany twojej dokumentacji medycznej,
im więcej i bardziej kompletnych danych tym większa szansa na pomoc ze strony Fundacji.

Zapoznaj się z polityką bezpieczeństwa Twoich danych osobowych oraz medycznych (Polityka bezpieczeństwa danych).

  • Krok 1

    Dane
    kontaktowe

  • Krok 2 Krok 2

    Podstawowe dane
    medyczne pacjenta

  • Krok 3 Krok 3

    Historia niezdiagnozowanej
    jeszcze choroby

  • Krok 4 Krok 4

    Mapa objawów

  • Krok 5 Krok 5

    Dokumentacja medyczna
    oraz zgoda pacjenta

To pole jest obowiązkowe
Numer telefonu jest nieprawidłowy
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Z pomocy jakich specjalistów korzystał pacjent?
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano zmniejszenie potliwości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy zostało stwierdzone powiększenie śledziony? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Powiększenie śledziony stwierdzono w badaniu: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
e) Zdiagnozowano przyczynę powiększenia śledziony? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy została usunięta śledziona? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy zostało stwierdzone powiększenie wątroby? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Powiększenie wątroby stwierdzono w badaniu: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
d) Zdiagnozowano przyczynę powiększenia wątroby? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występuje bądź występował silny ból stóp i/lub rąk? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Ból ma charakter stały czy występuje w formie ataków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
e) Jakie czynniki wywołujące ból zostały zidentyfikowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
g) Co uśmierza/ uśmierzało ból? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
i) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy występują/ wsytępowały nawracające gorączki / stany podgorączkowe niezwiązane z infekcją? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Czy znana jest przyczyna stanu podgorączkowych *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
d) Czy w trakcie gorączki pojawiają się inne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy zaobserwowano obniżoną wydolność fizyczną w stosunku do rówieśników u pacjenta? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Czy w miesiącach letnich wydolność fizyczna poprawiała się czy pogarszała? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
c) Czy zdiagnozowano przyczynę gorszej pogorszonej wydolności? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
e) Czy wystąpiły zaburzenia świadomości / pamięci / omdlenia / utraty przytomności? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
h) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy został stwierdzony obniżony poziom płytek krwi (małopłytkowość)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
c) Czy wystąpiły krwawienia / skaza krwotoczna? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
d) Czy zostały przetoczone płytki krwi? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
f) Czy została zdiagnozowana przyczyna małopłytkowości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
i) Czy rozpoznano małopłytkowość immunologiczną? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy została zdiagnozowana anemia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) W badaniu morfologii krwi stwierdzono obniżony poziom hemoglobiny: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
b) Czy było wymagane przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
c) Czy została zdiagnozowana przyczyna niedokrwistości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
h) Czy została zdiagnozowana anemia autoimmunologiczna? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy w badaniu moczu stwierdzono nieprawidłowości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie nieprawidłowości zostały wykryte w badaniu moczu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano tendencje do krwawień? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Czy miewasz obfite miesiączki? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
e) Czy wymagałaś/eś przetoczenia preparatów krwi? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy wystąpiły kiedykolwiek epizody niedokrwienia mózgu, przejściowego niedokrwienia mózgu (TIA) lub krwawienia do mózgu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Czy u innego członka rodziny pacjenta również wystąpił udar? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy występują zmiany skórne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Które zdjęcia przypominają zmiany skórne pacjenta? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
c) Wspomniane zmiany skórne pojawiają się w trakcie konkretnej aktywności np. fizycznej / kąpieli, wysiłku fizycznego? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
e) Czy zmiany występują na błonach śluzowych *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
h) Czy u kogoś w rodzinie występuje podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
i) Czy zmianom towarzyszy któryś z poniższych objawów? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
j) Czy pacjent był na wizycie u dermatologa? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
o) Czy zmiany mają charakter nawracający? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
x) Czym były leczone zmiany skórne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy została stwierdzona niewydolność nerek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Jak leczona jest niewydolność nerek *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
f) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występuje niewydolność nerek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
g) Czy ktoś w rodzinie pacjenta wymaga dializoterapii? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
h) Czy ktoś w rodzinie pacjenta miał przeszczepianą nerkę? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy zostało stwierdzone pogrubienie mięśnia sercowego i/lub kardiomiopatia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jaki rodzaj pogrubienia mięśnia sercowego stwierdzono? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
e) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występuje przerost mięśnia sercowego i/lub kardiomiopatia ? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy pacjent przebył zawał serca? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
c) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta wystąpił zawał serca? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy występują asymetryczne obrzęki kończyn dolnych (jedna noga? ) *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jak nasilenie obrzęków zmienia się w czasie? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
c) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występowały obrzęki? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy u pacjenta występują zaburzenia przewodu pokarmowego? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie zaburzenia przewodu pokarmowego występują u pacjenta? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
e) Czy u kogoś w rodzinie występują podobne zaburzenia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy zaobserwowano u pacjenta epizody obrzęków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Gdzie zlokalizowane są obrzęki? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
c) Jaki charakter mają obrzęki? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
f) Czym poprzedzone są ataki? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
h) Czy obrzękowi towarzyszy świąd obrzękniętej okolicy ciała? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
i) Czy obrzęki mają różną lokalizację/obejmują różne okolice skóry? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
j) Czy leki antyhistaminowe ( np. zyrtec, alertec, telfast) powodują ustąpienie obrzęku w krótkim czasie (kilku godzin)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
k) Czy sterydy (np. prednison) powodują ustąpienie obrzęku w krótkim czasie? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
l) Czy pacjent przyjmuje jedne z poniższych leków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano u pacjenta napadowe bóle brzucha? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jak często pojawiały się napady? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
b) Jakie objawy towarzyszyły napadom? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano u pacjenta bąble pokrzywkowe? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Czy pojawieniu się bąbli pokrzywkowym towarzyszy świąd? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
c) Zaznacz najbardziej podobną zmianę do zmian które obserwujesz u siebie? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy pacjent miał przeprowadzane zabiegi operacyjne/stomatologiczne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy po zabiegach stomatologicznych/ intubacji wystąpiły powikłania w postaci obrzęków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy występuje silne bóle kości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
e) Ból ma charakter stały czy występuje w formie ataków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
k) Czy zdiagnozowano przyczynę występowania bólów ? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
m) Czy u kogoś w rodzinie pacjenta występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy u pacjenta stwierdzono kiedykolwiek wodogłowie? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występuje utrzymująca się chrypka / postępujące obniżenie barwy głosu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy zaobserwowano zmianę rysów twarzy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie zmiany zostały zaobserwowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy u pacjenta zdiagnozowano niskorosłość? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występują problemy z kośćmi (układem kostnym) lub stawami? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano ograniczoną ruchomość stawów? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakich stawów dotyczy ograniczona ruchomość? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano nadmierną ruchomość stawów? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakich stawów dotyczy nadmierna ruchomość? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy zaobserwowano u pacjenta problemy laryngologiczne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie problemy laryngologiczne zostały zaobserwowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy stwierdzono problemy ze wzrokiem? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie problemy ze wzrokiem zostały zaobserwowane? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy pacjent posiada obecnie lub posiadał przepukliny? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jaki rodzaj przepukliny posiada pacjent aktualnie? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
b) Czy w przeszłości pacjent miał operacje przepukliny? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
c) Czy po operacji były nawroty? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy zaobserwowano u pacjenta problemy neurologiczne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie problemy/objawy neurologiczne zostały zaobserwowane u pacjenta? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy pacjent posiada problemy z sercem? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie dokładnie problemy z sercem posiada pacjent? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
c) Czy pacjent miał wykonane Echo serca? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy pacjent często choruje na infekcje? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Na jakie infekcje choruje pacjent? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
e) Jak długo trwa leczenie antybiotykiem? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
f) W trakcie antybiotykoterapii: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy pacjent był hospitalizowany z powodu infekcji? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Z powodu jakiej infekcji pacjent był hospitalizowany: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
d) Czy pacjent choruje na chorobę przewlekłą, która może powowdować nawracające infekcje (cukrzyca, POChP)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
e) Czy pacjent był leczony z powodu ropni (skóry, narządów wewnętrznych)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy u pacjenta występują nawrotowe gorączki ? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy w czasie gorączki występują inne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Czy w czasie gorączki występuje dodatkowo któryś z poniższych objawów? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
e) Czy pacjent był diagnozowany z powodu nawrotowych gorączek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy pacjent choruje na chorobę autoimmunologiczną (tzw. choroby z autoagresji)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Na które z poniższych chorób choruje pacjent? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
Czy została zdiagnozowana nieotropienia lub limfopenia (obniżona liczba białych krwinek, limfocytów lub neutrofili)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy występuje powiększenie węzłów chłonnych, wątroby lub śledziony? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Który z powyższych objawów występuje? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
Czy pacjent choruje lub chorował na chorobę nowotworową? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy w przeszłości stwierdzono u pacjenta zahamowanie rozwoju fizycznego? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Czy stwierdzono przyczynę zahamowana rozwoju fizycznego (choroba, niedobory żywieniowe, inne przyczyny środowiskowe)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy występują lub występowały zmiany skórne, wysypki? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Czy pacjent wymagał leczenia z powodu wysypek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
c) Czy występowały nawracające zakażenia skóry bez wysypek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
e) Czy występowały inne zmiany skórne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
Czy stwierdzono alergię? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
e) Jak leczono alergię i jej objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Czy w rodzinie zdarzały się zgony w młodym wieku (< 60 r.ż.), jak tak to z jakiego powodu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
Czy występuję powiększenie węzłów chłonnych? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Czy węzły chłonne są bolesne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
d) Czy została stwierdzona przyczyna powiększenia węzłów chłonnych? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.

Prosimy o załączenie jak najbardziej kompletnej dokumentacji medycznej np. wyniki badań laboratoryjnych, obrazowych, wypisy ze szpitala, fotografie zmian skórnych i inne (skany lub zdjęcia wykonane telefonem). Twoje dane osobowe zostaną ukryte na potrzeby analizy przez Fundację

To pole jest obowiązkowe
Wyrażenie zgód
  • To pole jest wymagane
  • To pole jest wymagane
  • To pole jest wymagane
  • To pole jest wymagane

Masz więcej pytań?

Zapoznaj się z zakładką
"Najczęściej zadawane pytania"

Zakładka FAQ