Formularz danych pacjenta - Fundacja Saventic

Formularz danych pacjenta

Drogi pacjencie

Drogi pacjencie poświęć czas, przygotuj zdjęcia lub skany twojej dokumentacji medycznej,
im więcej i bardziej kompletnych danych tym większa szansa na pomoc ze strony Fundacji.

Zapoznaj się z polityką bezpieczeństwa Twoich danych osobowych oraz medycznych (Polityka bezpieczeństwa danych).

  • Krok 1

    Dane
    kontaktowe

  • Krok 2 Krok 2

    Podstawowe dane
    medyczne pacjenta

  • Krok 3 Krok 3

    Historia niezdiagnozowanej
    jeszcze choroby

  • Krok 4 Krok 4

    Mapa objawów

  • Krok 5 Krok 5

    Dokumentacja medyczna
    oraz zgoda pacjenta

To pole jest obowiązkowe
Numer telefonu jest nieprawidłowy
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
Z pomocy jakich specjalistów już korzystałeś?
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
To pole jest obowiązkowe
1. Czy zaobserwowałeś/aś u siebie zwiększenie potliwości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
c) Potom lub potom nocnym towarzyszy *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
e) Czy stwierdzono przyczynę występowania zwiększonej potliwości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
g) Czy u kogoś w rodzinie występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
2. Czy zaobserwowałeś/aś u siebie zmniejszenie potliwości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Czy u kogoś w rodzinie występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
3. Czy zostało stwierdzone powiększenie śledziony? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Powiększenie śledziony stwierdzono w badaniu: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
e) Zdiagnozowano przyczynę powiększenia śledziony? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
4. Czy została usunięta śledziona? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
5. Czy zostało stwierdzone powiększenie wątroby? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Powiększenie wątroby stwierdzono w badaniu: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
d) Zdiagnozowano przyczynę powiększenia wątroby? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
6. Czy występuje bądź występował silny ból stóp i/lub rąk? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Ból ma charakter stały czy występuje w formie ataków? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
e) Jakie zidentyfikowałaś/eś czynniki wywołujące ból? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
g) Co uśmierza/ uśmierzało ból? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
i) Czy u kogoś w rodzinie występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
7. Czy występują/ wsytępowały nawracające gorączki / stany podgorączkowe niezwiązane z infekcją? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Czy znana jest przyczyna stanu podgorączkowych *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
d) Czy w trakcie gorączki pojawiają się inne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
8. Czy zauważyłeś/aś, że masz obniżoną wydolność fizyczną w stosunku do rówieśników? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Czy w miesiącach letnich wydolność fizyczna poprawiała się czy pogarszała? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
c) Czy zdiagnozowano przyczynę gorszej pogorszonej wydolności? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
e) Czy wystąpiły zaburzenia świadomości / pamięci / omdlenia / utraty przytomności? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
h) Czy u kogoś w rodzinie występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
9. Czy został stwierdzony obniżony poziom płytek krwi (małopłytkowość)? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
c) Czy wystąpiły krwawienia / skaza krwotoczna? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
d) Czy zostały przetoczone płytki krwi? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
f) Czy została zdiagnozowana przyczyna małopłytkowości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
10. Czy została zdiagnozowana anemia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) W badaniu morfologii krwi stwierdzono obniżony poziom hemoglobiny: *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
b) Czy było wymagane przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
c) Czy została zdiagnozowana przyczyna niedokrwistości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
11. Czy w badaniu moczu stwierdzono nieprawidłowości? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie nieprawidłowości zostały wykryte w badaniu moczu? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
12. Czy zauważyłaś/eś tendencje do krwawień? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Czy miewasz obfite miesiączki? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
e) Czy wymagałaś/eś przetoczenia preparatów krwi? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
13. Czy przebyłeś/aś kiedykolwiek udar? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Jakiego rodzaju był to udar / udary? (jeżeli było ich więcej niż jeden podaj przyczynę pierwszego) *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
d) Czy u kogoś w rodzinie występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
14. Czy występują zmiany skórne? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakie zmiany skórne występują? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
c) Wspomniane zmiany skórne pojawiają się w trakcie konkretnej aktywności np. fizycznej / kąpieli, wysiłku fizycznego? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
e) Gdzie lokalizują się zmiany? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
g) Czy zmiany występują na błonach śluzowych *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
i) Czy u kogoś w rodzinie występuje podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
15. Czy została stwierdzona niewydolność nerek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
e) Jak leczona jest niewydolność nerek *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
g) Czy u kogoś w rodzinie występuje niewydolność nerek? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
h) Czy ktoś w rodzinie wymaga dializoterapii? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
i) Czy ktoś w rodzinie miał przeszczepianą nerkę? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
16. Czy zostało stwierdzone pogrubienie mięśnia sercowego i/lub kardiomiopatia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jaki rodzaj pogrubienia mięśnia sercowego stwierdzono? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
e) Czy u kogoś w rodzinie występuje przerost mięśnia sercowego ? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
17. Czy przebyłeś/aś zawał serca? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
c) Czy u kogoś w rodzinie wystąpił zawał serca? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
18. Czy występują obrzęki kończyn dolnych? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
b) Jak nasilenie obrzęków zmienia się w czasie? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
d) Czy u kogoś w rodzinie występowały obrzęki? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
19. Czy występują zaburzenia przewodu pokarmowego? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
a) Jakiego rodzaju zaburzenia przewodu pokarmowego występują? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
d) Czy zdiagnozowano u Ciebie jedną lub więcej z następujących chorób? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
f) Czy u kogoś w rodzinie występują podobne zaburzenia? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.
20. Czy przebyłeś/aś przejściowe niedokrwienie mózgu tzw. TIA? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć jedną z opcji.
To pole jest obowiązkowe
To pole jest obowiązkowe
c) Czy u kogoś w rodzinie występują podobne objawy? *
To pole jest obowiązkowe. Musisz zaznaczyć conajmniej jedną z opcję.

Prosimy o załączenie jak najbardziej kompletnej dokumentacji medycznej np. wyniki badań laboratoryjnych, obrazowych, wypisy ze szpitala, fotografie zmian skórnych i inne (skany lub zdjęcia wykonane telefonem). Twoje dane osobowe zostaną ukryte na potrzeby analizy przez Fundację

To pole jest obowiązkowe
Wyrażenie zgód
  • To pole jest wymagane
  • To pole jest wymagane
  • To pole jest wymagane
  • To pole jest wymagane

Masz więcej pytań?

Zapoznaj się z zakładką
"Najczęściej zadawane pytania"

Zakładka FAQ