Rdzeniowy zanik mięśni (SMA)
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA, ang. Spinal Muscular Atrophy) to rzadka, genetyczna choroba nerwowo-mięśniowa, w której komórki nerwowe (neurony ruchowe) w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu stopniowo degenerują się i obumierają.
Neurony te w normalnych warunkach wysyłają sygnały z mózgu do mięśni, powodując ich skurcz. W wyniku ich utraty mięśnie stają się słabe, wiotkie i tracą zdolność do prawidłowego funkcjonowania.
Choroba wpływa głównie na mięśnie zależne od woli, zwłaszcza te położone blisko tułowia – mięśnie bioder, ud, ramion i samego tułowia. W cięższych postaciach zajęte są również mięśnie odpowiedzialne za oddychanie i przełykanie.
Co jest przyczyną rdzeniowego zaniku mięśni?
W większości przypadków SMA jest spowodowane zmianami w genie SMN1 (Survival Motor Neuron 1). Gen ten zawiera instrukcje dotyczące produkcji białka SMN, które jest niezbędne do przetrwania neuronów ruchowych.
Ponieważ choroba dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny:
- Dziecko musi odziedziczyć dwie wadliwe kopie genu SMN1 – po jednej od każdego z rodziców – aby zachorować na rdzeniowy zanik mięśni.
- Rodzice zazwyczaj posiadają jedną wadliwą i jedną prawidłową kopię genu i na ogół nie mają żadnych objawów (są “nosicielami”).
Gen SMN2, pełniący rolę genu “zapasowego”, potrafi wytwarzać niewielką ilość białka SMN. Liczba kopii genu SMN2 często wpływa na stopień ciężkości choroby:
- mniej kopii SMN2 → cięższa postać SMA,
- więcej kopii SMN2 → na ogół łagodniejsze postaci.
Typy i objawy
Rdzeniowy zanik mięśni jest zazwyczaj dzielony na kilka typów w zależności od wieku wystąpienia pierwszych objawów oraz maksymalnej osiągniętej funkcji ruchowej.
Postać prenatalna – Typ 0
- Bardzo rzadka, rozpoczyna się przed urodzeniem.
- W czasie ciąży zauważalne jest osłabienie ruchów płodu.
- Głębokie osłabienie mięśni po urodzeniu, często z niewydolnością oddechową.
- Przebieg zagrażający życiu, zazwyczaj już w okresie noworodkowym.
Choroba Werdniga-Hoffmanna – Typ 1
- Początek: zazwyczaj przed 6. miesiącem życia.
- Niemowlęta często wydają się “wiotkie” (hipotonia).
- Trudności z unoszeniem głowy, przewracaniem się na bok lub samodzielnym siedzeniem.
- Słaby kaszel, cichy płacz, problemy z przełykaniem i karmieniem.
- Trudności w oddychaniu z powodu osłabienia mięśni oddechowych i klatki piersiowej.
- Bez wdrożenia leczenia, historycznie wiązała się z bardzo krótką oczekiwaną długością życia.
SMA Typ 2
- Początek: między 6. a 18. miesiącem życia.
- Dzieci potrafią siedzieć bez podparcia, ale zazwyczaj nigdy nie uczą się samodzielnie chodzić.
- Postępujące osłabienie nóg i tułowia, a w późniejszym czasie także ramion.
- Często występuje drżenie rąk (drobne drżenie palców).
- Ryzyko rozwoju skoliozy, zwichnięcia stawów biodrowych i przykurczów.
- Osłabienie mięśni oddechowych może prowadzić do nocnej hipowentylacji i nawracających infekcji dróg oddechowych.
Choroba Kugelberga-Welandera – Typ 3
- Początek: w dzieciństwie lub okresie dojrzewania.
- Dzieci zazwyczaj uczą się chodzić, ale mogą utracić tę zdolność w późniejszym życiu.
- Trudności w bieganiu, wchodzeniu po schodach czy wstawaniu z podłogi lub niskiego krzesła.
- Częste upadki, zmęczenie mięśni.
- Osłabienie dotyczy głównie proksymalnych mięśni nóg (bliższych tułowiowi), później także ramion.
- Oczekiwana długość życia jest często zbliżona do normalnej, jednak z różnym stopniem niepełnosprawności.
Postać dorosła – Typ 4
- Początek: w wieku dorosłym, zazwyczaj po 18.–21. roku życia.
- Powoli postępujące, łagodne lub umiarkowane osłabienie mięśni (głównie mięśni proksymalnych).
- Zazwyczaj brak poważniejszych problemów z oddychaniem czy przełykaniem.
- Oczekiwana długość życia jest na ogół normalna.
Jak częste jest SMA?
Ponieważ rdzeniowy zanik mięśni jest chorobą rzadką, jej występowanie jest niższe w porównaniu do innych, bardziej powszechnych schorzeń. Ogólne szacunki różnią się w zależności od kraju, ale w przybliżeniu:
- Choroba dotyka około 1 na 6 000–10 000 żywo urodzonych dzieci.
- Częstość nosicielstwa (osoby posiadające jedną wadliwą kopię genu SMN1, ale będące zdrowe) w wielu populacjach może wynosić około 1 na 40–60 osób.
Ze względu na to, że obecnie dostępne są terapie modyfikujące przebieg choroby, wczesne rozpoznanie staje się coraz ważniejsze.
Badania przesiewowe noworodków
Wiele krajów wdrożyło już krajowe lub niemal powszechne programy badań przesiewowych noworodków w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni:
- Stany Zjednoczone: Badaniom poddawanych jest około 99% noworodków. Program funkcjonuje w 48 stanach oraz w Waszyngtonie od 2018 roku.
- Kanada: Badaniom poddawanych jest około 72% noworodków, głównie dzięki silnym programom prowincjonalnym w Ontario, Kolumbii Brytyjskiej i Albercie.
- Tajwan: Rutynowe badania przesiewowe oferowane są wszystkim noworodkom po udanych programach pilotażowych.
- Katar: Ogólnokrajowe badania przesiewowe dla wszystkich noworodków funkcjonują od około 2021 roku.
Tymczasem inne kraje są w fazie testowania, rozszerzania lub regionalizacji swoich inicjatyw przesiewowych:
- Australia: Programy pilotażowe w Nowej Południowej Walii (NSW) i Australijskim Terytorium Stołecznym (ACT), obejmujące znaczną część urodzeń.
- Niemcy, Belgia, Włochy, Japonia: Aktywne programy pilotażowe lub trwająca rozbudowa istniejących projektów przesiewowych.
- Brazylia: Zatwierdzono przepisy krajowe; obecnie trwają programy pilotażowe.
- Polska, Austria, Czechy, Węgry, Portugalia, Słowenia, Wielka Brytania: Aktywne lub nowo uruchomione programy pilotażowe, często na poziomie regionalnym.
- Turcja: Ogólnokrajowy program badań przesiewowych noworodków uruchomiono w 2022 roku.
Diagnoza rdzeniowego zaniku mięśni
Lekarze mogą podejrzewać chorobę, gdy u dziecka lub dorosłego występuje:
- Postępujące osłabienie mięśni, zwłaszcza nóg i bioder.
- Osłabione lub zniesione odruchy ścięgniste.
- Hipotonia u niemowląt (“wiotkie dziecko”).
- Opóźniony rozwój ruchowy lub utrata wcześniej nabytych umiejętności.
Kluczowe kroki diagnostyczne:
- Szczegółowe badanie kliniczne i wywiad rodzinny.
- Badania genetyczne – wykrycie delecji/mutacji genu SMN1 (jest to standardowy test potwierdzający).
- W niektórych przypadkach:
- Elektromiografia (EMG) i badania przewodnictwa nerwowego,
- USG lub rezonans magnetyczny (MRI) mięśni,
- Biopsja mięśnia (obecnie rzadko potrzebna, ponieważ badania genetyczne są zazwyczaj wystarczające).
Leczenie i rokowanie
W przeszłości rdzeniowy zanik mięśni był uważany za chorobę nieuleczalną i nieubłaganie postępującą. Obecnie dostępne są terapie modyfikujące jej przebieg, które mogą znacząco zmienić rozwój choroby, zwłaszcza jeśli zostaną wdrożone odpowiednio wcześnie.
Terapie modyfikujące przebieg choroby (przykłady)
W zależności od lokalnych zatwierdzeń i dostępności, opcje leczenia mogą obejmować:
- Terapia antysensownymi oligonukleotydami: modyfikuje składanie (splicing) genu SMN2 w celu zwiększenia produkcji białka SMN.
- Terapia genowa (zastępcza): dostarcza funkcjonalną kopię genu SMN1 przy użyciu wektora wirusowego.
- Doustne leki modyfikujące SMN2: również mające na celu zwiększenie ilości białka SMN produkowanego z genu SMN2.
Terapie te nie “leczą” całkowicie SMA, ale mogą ustabilizować lub poprawić funkcje ruchowe, szczególnie gdy zostaną rozpoczęte tak wcześnie, jak to możliwe, czasami jeszcze przed wystąpieniem objawów (leczenie przedobjawowe u niemowląt objętych badaniami przesiewowymi).
Opieka wspierająca i wielodyscyplinarna
Nawet przy dostępie do nowoczesnych terapii, kompleksowa opieka wspierająca pozostaje niezbędna:
- Fizjoterapia i terapia zajęciowa w celu utrzymania sprawności ruchowej, zapobiegania przykurczom i wspierania w codziennym funkcjonowaniu.
- Opieka oddechowa, monitorowanie oddychania, asystory kaszlu i nieinwazyjna wentylacja w razie potrzeby.
- Wsparcie żywieniowe, radzenie sobie z trudnościami w karmieniu oraz zapobieganie niedożywieniu czy zachłyśnięciu.
- Opieka ortopedyczna w celu leczenia skoliozy, problemów ze stawami biodrowymi i przykurczów.
- Wsparcie psychologiczne i społeczne dla pacjentów oraz ich rodzin.
Perspektywy
Rokowania w rdzeniowym zaniku mięśni są bardzo zróżnicowane i zależą od:
- typu choroby,
- wieku, w którym wystąpiły pierwsze objawy,
- czasu rozpoczęcia leczenia i reakcji na nie,
- oraz jakości długoterminowej opieki wielodyscyplinarnej.
Dzięki wczesnej diagnozie i nowoczesnym terapiom, wiele dzieci z SMA osiąga obecnie kamienie milowe w rozwoju, których wcześniej się nie spodziewano, a przeżywalność i jakość życia uległy znacznej poprawie.
Źródła: